Стандарты диетотерапии при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта

2.Возможные причины потери веса

В случае, когда снижение веса и потеря аппетита не имеют явной связи с какими-либо факторами, необходимо проведение тщательного обследования. Однако зачастую человек просто не знает, что те или иные сопутствующие симптомы позволяют предположить возможную причину начавшегося исхудания. Рассмотрим возможные связи снижения веса с внутренними и внешними факторами.

Заболевания ЖКТ. При наличии хронических или острых заболеваний пищеварительного тракта нарушается не только аппетит, но и механизмы переваривания и усвоения питательных веществ. Даже щадящая дробная диета часто не позволяет избежать потери веса при гастритах, дуоденитах, панкреатитах, язвах желудка и кишечника. На заболевания ЖКТ указывают сопутствующая симптоматика (тошнота, боли в области желудка и кишечника, метеоризм, диарея).

Эндокринные патологии. Нарушения в работе желез внутренней секреции вызывают изменения гормонального фона, что неизбежно сказывается на весе. Обмен веществ при заболеваниях этого ряда существенно нарушается. Вес при этом может сильно снижаться или возрастать на фоне привычного режима питания и рациона.

Онкологические заболевания. В зависимости от локализации очага злокачественных опухолевых заболеваний на ранних или более поздних стадиях наблюдается потеря веса. Слабость при потере веса в этом случае сопровождается апатией, тревожностью, локализованными или блуждающими болями, субфебрильным повышением температуры тела.

Общие и кишечные инфекции. Острые состояния при инфицировании вызывают ответную реакцию, выражающуюся среди прочих проявлений снижением аппетита. При этом наблюдается обезвоживание и снижается активность пищеварительных ферментов, что ещё более усугубляет истощение. Серьёзные инфекции (ВИЧ, сифилис, малярия туберкулёз) даже в латентном течении приводят к исхуданию.

Паразиты. Частым признаком детских паразитарных заболеваний (гельминтоза, аскаридоза и пр.) становится именно беспричинное снижение веса. В любом возрасте диагностика при потере веса включает исследования кала и крови на наличие паразитов.

Неврологические нарушения. Аппетит очень тесно связан с психоневрологическим статусом. Потеря веса в период стресса компенсируется после его ослабления. Тяжёлые же депрессии могут привести к длительному отказу от пищи и сильному снижению веса. Нередко запускается циклический механизм, при котором начавшееся истощение оказывает влияние на психику. В этом случае самостоятельный выход из замкнутого круга становится невозможен и необходима помощь специалистов. Одним их ярких примеров подобной потери веса является анорексия, представляющая реальную угрозу для жизни.

Алкоголизм, наркомания, курение. Регулярный приём токсинов приводит к серьёзным нарушениям обмена веществ в сочетании с психологической зависимостью. Стремительная потеря веса у подростков позволяет заподозрить пагубные пристрастия. Со временем наркологические заболевания приводят к разрушению печени, лёгких, органов пищеварения, снижению иммунитета. Это ещё более усугубляет истощение.

Временное снижение аппетита вызывают некоторые лекарственные препараты. В профилактических целях включение их в лечебную схему должно сочетаться с назначением соответствующей диеты.

Организация диетического (лечебного и профилактического) питания в детской больнице

Одним из важных разделов лечения больных в ДРКБ является организация диетического лечебного и диетического профилактического питания. Общее руководство диетотерапией осуществляет главный врач. Прежде всего главный врач установил действенный контроль за соблюдением порядка выписки питания и за качеством готовой пищи.

Процесс назначения диетотерапии организован по следующему алгоритму: в приемном покое дежурный врач назначает лечебное питание и вносит вид диеты в историю болезни. Лечащий врач определяет правильность назначения диеты в соответствии с антропометрическими данными, с учетом основного и сопутствующего заболевания. В сложных клинических случаях, требующих профессиональных знаний, приглашается врач-диетолог, который разрабатывает и назначает индивидуальную диету с учетом физиологических потребностей ребенка.

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в стационаре осуществляется в соответствии с действующим законодательством:

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи № 37 и 39.
• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
• Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).
• Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
• Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».
• Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

В связи с введением в 2003 г. на территории РФ приказа Минздрава России № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в больнице были реализованы новые требования законодательства. Так, на основании внутреннего приказа по ДРКБ от 28.12.2003 № 121, подписанного руководителем больницы, принята новая система стандартных диет, состоящая из пяти стандартных диет (см. табл. 1).

Таблица 1. Система стандартных диет, утвержденная приказом руководителя ДРКБ

Для внедрения новой номенклатуры диет и принятия ее в педиатрической практике специалистами ДРКБ введены варианты диет с учетом возрастных особенностей ребенка, при условии выполнения норм физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергетической ценности. Создание системы специализированных диет позволило индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от степени тяжести, стадии или осложнений со стороны органов и систем.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы 1–15 стали основой для формирования системы специализированных диет, состоящих в настоящее время из диет:

• Лечебное питание при синдроме мальабсорбции (целиакии).
• Лечебное питание при лактазной недостаточности.
• Лечебное питание при аллергической энтеропатии.
• Лечебное питание при муковисцидозе.
• Лечебное питание при болезни Крона.

Создав систему специализированных диет, разработанных на основании стандартных диет, удалось индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем.

Диагностика

Критерии по Lennard-Jones: при наличии хотя бы трех любых признаков из списка вероятность болезни Крона высока:

• Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
• Прерывистый характер поражения;
• Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
• Фиброз: стриктуры;
• Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
• Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
• Наличие саркоидной гранулемы (при подтверждении гранулемы достаточно наличие всего одного признака из списка).

Инструментальные методы

Диагностика болезни Крона основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией, которые выявляют воспалительное поражение одного или нескольких участков желудочно-кишечного тракта, обычно распространяющееся на все слои кишечной стенки.

Минздрав РФ рекомендует следующие методы инструментального обследования:

• обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости)
• колоноскопия с илеоскопией
• эзофагогастродуоденоскопия
• МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);
• фистулография (при наличии наружных свищей);
• при невозможности провести МРТ или КТ допустимо рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости)
• биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
• трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

Европейское медицинское сообщество считает рентгенографию весьма ограниченным методом в диагностике болезни Крона и отдает предпочтение компьютерной томографии. 

Эндоскопия верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (при необходимости — с биопсией) позволяет подтвердить диагноз и уточнить локализацию поражения.

При колоноскопии у больных, перенесших операцию, можно оценить состояние анастомозов, вероятность рецидива и эффект лечения, проводимого после операции.

Биопсия может подтвердить диагноз болезни Крона, в частности отличить ее от неспецифического язвенного колита, выявить дисплазию или рак.

О воспалении кишечной стенки свидетельствуют лейкоциты в кале. При поносе (в начале заболевания или при рецидиве) кал исследуют на возбудителей кишечных инфекций, простейших, яйца гельминтов и клостридий.

Лучшие продукты при БК и ЯК

При язвенном колите питание не отличается от рекомендованного при болезни Крона:

• Рыба и диетическое мясо птицы или кролика без кожи. Хек, минтай. Продукты обрабатываются термически, подаются либо в отварном, либо в пропаренном виде.
• Из фруктов полезны: перетертая айва, кизил, яблоки (подают не в сыром, а в запеченном виде).
• Полезен при необходимости поддержать микрофлору желудочно-кишечного тракта домашний кисель, сваренный из черники, лесных ягод, кизила, груши и айвы.
• Из категории напитков при поражениях кишечника рекомендованы: фильтрованная негазированная вода, зеленый чай.

Положительным эффектом обладают компоты, приготовленные из перетертых фруктов.

Желудочно-кишечный тракт – входные ворота для вируса.

Вирус проникает в организм не только через дыхательные пути, но и через клетки желудочно-кишечного тракта и печени, на поверхности которых также обнаружены рецепторы (или входные ворота) для вируса. Поэтому особенностью COVID-19 является высокая частота симптомов со стороны органов пищеварения. Примерно у 15% больных, переносящих COVID-19, наблюдаются тошнота и рвота, потеря аппетита, послабление стула, боль в животе. Иногда эти симптомы оказываются первыми проявлениями болезни, то есть предшествуют симптомам со стороны дыхательной системы, лихорадке и др. Именно поэтому экспертами в мире сделано заключение, что все пациенты с впервые появившимися желудочно-кишечными жалобами, должны проходить тестирование на COVID-19.

Кроме того, примерно у 1/3 больных, особенно при тяжелом течении COVID-19, наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови, свидетельствующие о поражении печени (повышение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).

Как правило, все перечисленные симптомы и отклонения самостоятельно проходят при выздоровлении. Однако могут наблюдаться и осложнения -образование эрозий и язв, желудочные кровотечения и другие.

Более высок риск заражения вирусом, а также осложнений этой инфекции у больных, имевших до COVID-19 какое-либо хроническое заболевание органов пищеварения. Кроме того, отрицательное действие на органы пищеварения может оказывать назначаемое сложное лечение COVID-19, в частности нестероидные противовоспалительные (ибупрофен и др.), антибиотики, противовирусные препараты и др.

Может ли стресс стать причиной выхода из ремиссии

Считается, что эмоциональное состояние человека отражается на естественных функциях защиты организма от внешних факторов окружающей среды. Иными словами, потенциал иммунной системы человека напрямую зависит от того, насколько комфортно он себя чувствует.

Слизистая оболочка кишечника может подвергаться поражениям на фоне хронического стресса и усталости. В таких ситуациях течение болезни Крона осложняется, симптоматика усиливается.

Исключить стрессовые состояния и стать решением при необходимости профилактики эмоциональной неустойчивости помогают массажи, умеренные физические упражнения, соблюдение режима, прогулки на свежем воздухе.

Меню

Меню на неделю составлено исходя из списка разрешенных и запрещенных продуктов с учетом допускаемых способов кулинарной обработки продуктов и режима питания пациента.

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Воскресенье

Назначение диетотерапии при заболеваниях периферической нервной системы

Пациентам с заболеваниями периферической нервной системы рекомендуется назначение нескольких вариантов стандартной диеты (табл. 1).

Таблица 1. химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями периферической нервной системы

Основной вариант стандартной диеты (овд)

Показания к применению: заболевания периферической нервной системы.

Общая характеристика: диета с физиологичным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6–8 г/сут), продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 С. Свободная жидкость — 1–1,5 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г; жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные — 25–30 г; углеводы общие — 300–330 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных пищевых продуктов смесей белковых композитных сухих в количестве 27 г смеси (например, при использовании СБКС «Дисо» «Нутринор» пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка) в составе лечебного рациона (см. табл. 2).

Таблица 2. Обеспечение легкоусвояемым белком смеси белковой композитной сухой (в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.06.2013 No 395н)

Далее в статье:

Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (НКД)

Энтеральное питание

В помощь врачу

Причины болезни Крона

Нет оснований полагать, что употребление в пищу тех или иных продуктов может вызвать болезнь Крона, но изменение рациона питания может облегчить определенные симптомы. Поэтому врачи и диетологи рекомендуют больным с воспалительными заболеваниями кишечника специальную диету.

Точная причина болезни Крона неизвестна. Большинство исследователей полагают, что ее вызывает комбинация факторов.

Генетическая предрасположенность. Есть доказательства того, что в появлении болезни Крона определенную роль играет генетика. Исследователями было установлено свыше 200 различных генов, которые чаще встречаются у людей с болезнью Крона, чем у остальных. Есть также свидетельства того, что болезнь Крона может передаваться по наследству. Примерно у 3 из 20 людей с болезнью Крона есть близкий родственник (мать, отец, сестра или брат) с таким же заболеванием. А если у вас есть однояйцевый близнец с этим заболеванием, вероятность того, что вы тоже заболеете, составляет 70%.

Тот факт, что у некоторых народностей болезнь Крона распространена более, чем у других, также указывает на важную роль, которую играет генетика.

Иммунная система защищает организм от вредных бактерий, которые могут попасть в пищеварительную систему. В тоже время, в кишечнике живет большое количество различных полезных бактерий, которые участвуют в переваривании пищи. Иммунная система обычно распознает эти бактерии и не трогает их, однако при болезни Крона что-то нарушает ее работу, и организм выделяет особый белок, который называется «фактор некроза опухоли-альфа». Этот белок приводит к уничтожению всех бактерий, полезных и вредных, что вызывает воспаление кишечника, характерное для болезни Крона.

Перенесенное инфекционное заболевание. У некоторых генетически предрасположенных людей перенесенные в детстве инфекционные заболевания могут вызывать расстройство иммунной системы, что приводит к появлению симптомов болезни Крона. Одной из причин таких нарушений считают паратуберкулез — инфекционное заболевание, которое обычно встречается у коров, овец и коз. Возбудитель паратуберкулеза — Mycobacterium avium. Как показывают исследования, у людей с болезнью Крона эта микобактерия обнаруживается при анализе крови в семь раз чаще, чем у остальных людей

Известно, что микобактерия выживает в процессе пастеризации (термической обработки), поэтому ей можно заразиться через молоко больных животных. Вместе с тем, точная роль паратуберкулеза в развитии болезни Крона до конца не изучена, и некоторые исследователи опровергают вышеизложенную теорию.

Курение. Наряду с наследственностью и этническим происхождением, курение является наиболее важным фактором риска при болезни Крона. У курильщиков вероятность появления заболевания в два раза выше. Более того, у курильщиков с болезнью Крона симптомы бывают более выражены, чем у некурящих людей. Прочитайте подробнее о том, как бросить курить.

Факторы внешней среды. Есть два необычных аспекта болезни Крона, из-за которых многие эксперты считают, что факторы внешней среды могут играть роль в развитии заболевания. Они описаны ниже.

• Болезнь Крона — это «болезнь богатых». Больше всего заболеванию подвержены жители развитых стран мира, например, США и Великобритании, а меньше всего — жители развивающихся стран Азии и Африки.
• Болезнь Крона стала распространяться с 1950-х годов. Это говорит о том, что-то в образе жизни современных жителей стран Запада повышает вероятность появления заболевания.

Так, согласно гипотезе гигиены, современные городские дети растут во все более «чистой» среде, не контактируя с бактериями, и их иммунная система остается недоразвитой, так как ребенок не болеет детскими инфекционными заболеваниями, однако убедительных свидетельств этого нет.

Медикаментозная терапия

Так как болезнь Крона является воспалительным заболеванием кишечника, то нередко ее лечение начинают с противовоспалительных препаратов:

• Глюкокортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников. Они обладают мощным противовоспалительным действием, но эффективны не у всех пациентов с болезнью Крона. Кортикостероиды можно применять кратковременно (в течение 3–4 месяцев) для уменьшения симптомов или для достижения ремиссии. В некоторых случаях их сочетают с иммуносупрессорами – препаратами, подавляющими иммунные реакции. В настоящее время к глюкокортикостероидам обычно прибегают, когда больному не помогают другие методы лечения.
• Пероральные 5-аминосалицилаты широко применялись в прошлом, но в настоящее время показания к их назначению существенно ограничены.

Иммуносупрессоры тоже подавляют воспаление путем угнетения работы иммунной системы. Их нередко применяют в комбинациях, чтобы повысить эффективность лечения:

• Азатиоприн и меркаптопурин – два иммуносупрессора, которые наиболее часто применяют для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Во время курса лечения врач должен тщательно наблюдать за состоянием пациента, контролировать показатели крови. Иммуносупрессоры могут настолько ослабить иммунную систему, что повысится риск развития опасных инфекций. Кроме того, они могут привести к воспалению печени. Если начали развиваться эти осложнения – врач должен своевременно их выявить и изменить схему лечения.
• Метотрексат применяется у некоторых пациентов, которым не помогают другие методы лечения. Этот препарат также может вызывать серьезные побочные эффекты и требует контроля состояния пациента, лабораторных показателей во время курса терапии.

Препараты для биологической терапии (биопрепараты) прицельно воздействуют на определенные белки, которые вырабатываются иммунной системой. Это современная группа лекарственных средств, к ней относятся:

• Натализумаб (Тисабри) и ведолизумаб (Энтивио) не позволяют определенным белкам иммунной системы – интегринам – взаимодействовать с клетками слизистой оболочки кишечника. Натализумаб может вызывать очень опасное осложнение – прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию – поэтому показания к его применению сильно ограничены. Для ведолизумаба таких рисков выявлено не было.
• Инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира) и цертолизумаб пегол (Цимзия) входят в группу ингибиторов TNF. Они блокируют белок иммунной системы, который называется фактором некроза опухолей.
• Устекинумаб (Стелара) – наиболее современный препарат, который начал применяться совсем недавно. Он влияет на эффект интерлейкина, белка, принимающего участие в воспалении.

Также при болезни Крона применяют некоторые антибиотики, например, ципрофлоксацин, метронидазол. Считается, что антибактериальные препараты помогают уничтожить болезнетворные микроорганизмы, которые привели к сбою в работе иммунной системы. Кроме того, антибиотики помогают уменьшить отток содержимого свищей и абсцессов, а иногда и полностью их устранить.

Все препараты, описанные выше, относятся к лекарственным средствам, которые помогают контролировать течение болезни Крона. Параллельно проводят симптоматическую терапию. Назначают препараты, которые помогают справиться с проявлениями заболевания:

• Противодиарейные препараты. Такие лекарственные средства, как метамуцил и метилцеллюлоза помогают справиться с легкой и умеренной диареей. При тяжелой диарее помогает лоперамид.
• Анальгетики. В ряде случаев при болезни Крона применяются такие обезболивающие препараты, как ацетаминофен (парацетамол), ибупрофен, напроксен. Однако, в некоторых случаях они могут усугубить течение заболевания и ухудшить симптомы.
• Витамины и минералы. Они могут быть назначены, если из-за нарушения питания в организм пациента не поступают необходимые вещества.